Врачи поощряют ежедневное употребление овощей и фруктов, чтобы не только улучшить работу мозга, но и предотвратить возможные проблемы с памятью и слабоумие в пожилом возрасте.

В настоящее время недержание мочи остается одной из самых актуальных и сложных проблем в современной урогинекологии. Согласно литературным данным, недержание мочи отмечают примерно 24 % женщин в возрасте от 30 до 60 лет и более 50% женщин в возрасте после 60 лет. Такая широкая распространенность делает проблему недержания мочи очень актуальной и потенцирует разработку и создание новых, эффективных методов его коррекции.

Современные методы лечения недержания мочи существуют: консервативные и хирургические. Одним из консерватив­ных методов является тренировка мышц тазового дна - биологическая обратная связь (БОС).С одной сторо­ны, доступна и безопасна, а с другой стороны, патогенетически обоснованна и достаточно эффективна. БОС - терапия направ­лена на использование собственных резервно - компенсаторных возможностей человеческого организма. В основу современнойметодики лечения недержания мочи спомощью приборов биологической обратной связи положена система упражне­ний для мышц тазового дна, разработанная калифорнийским гинекологом Арнольдом Кегелем (1949) и направленная на повышение их тонуса и развитие сильного рефлекторного со­кращения в ответ на внезапное повышение внутрибрюшного давления. В настоящее время для тренировки мышц тазового дна используются современные компьютерные установки, в которых специальные влагалищные или ректальные датчики улавливают изменения тонуса работающих мышц тазового дна, трансформируют их в ЭМГ - сигналы, затем эти сигналы усиливаются и отображаются на мониторе в виде графических изображений. При этом пациентка может наблюдать за пра­вильностью и эффективностью своей работы. Показаниями для применения БОС - терапии в урогинекологической практике являются:

• различные виды недержания мочи у взрослых и детей;

• синдром тазовой релаксации или синдром опущения стенок влагалища;

• сексуальные дисфункции у женщин (снижение оргазма, аноргазмия, вагинизм);

• профилактика недержания мочи у женщин в послеродо­вом периоде после патологических и травматических родов [4,8].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оценить эффективность лече­ния различных видов недержания мочи у женщин с помощью метода биологической обратной связи.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ .

За период с ноября 2004 по май 2005 г. в отделении гинекологической эндокринологии НЦАГиП РАМН с помощью метода биологической обратной связи пролечено 65 пациенток, 18 (Iгруппа) из которых страда­ли стрессовым недержанием мочи, 25 (IIгруппа) — ургентным недержанием мочи и 22 (IIIгруппа) — комбинированной фор­мой недержания мочи. Возраст пациенток колебался от 36 до 68 лет (средний возраст 52 года). Перед началом БОС - терапии всем пациенткам проводились анкетирование, комплексное уродинамическое исследования (КУДИ), а также ультразву­ковое исследование с применением трехмерной реконструкции изображения. Пациентки всех трех групп заполняли специаль­ную «анкету для женщин с недержанием мочи», чтобыопределе­ния степени выраженности признака в баллах.

Лечение методом биологической обратной связи прово­дилось на отечественномаппарате «Амблиокор^ТМ-01У»,«Уропроктокор», ( производс­тво — фирма НПЦ «Ин Витро» ,Санкт-Петербург).Курс лечения состоит из 15 процедур (3 программы обучения). Занятия проводились каждый день или через день, средняя продолжительность каждого занятия составила 30 минут. В основу упражнений, выполняемых пациентками на аппарате, легли тонические (длительные) и фазовые (короткие) произвольные сокращения мышц наруж­ного сфинктера уретры (m.pubococcygeus,m.bulbokavernosus) и наружного анального сфинктера (m.levator ani).

59 пациенток (92%) из всего числа пролеченных прошли два курса лечения на аппарате «Амблиокор-01У» с интервалом в 2—3 месяца. При этом к пациенткам предъявлялось насто­ятельное требование — продолжать тренировки во время перерыва в домашних условиях.

РЕЗУЛЬТАТЫ.

Контрольные обследования, включавшие анкетирование, гинекологический осмотр, проведение кашлевого теста, УЗИ с трехмерной реконструкцией, а также ком­плексное уродинамическое исследование выполнялись после проведения 2-го курса БОС - терапии. По результатам анкети­рования 7 пациенток (38,9%) из 1-й группы после окончания лечения полностью удерживали мочу. Показатели уродинамических исследований также отражали положительную динами­ку: отмечалось повышение максимального внутриуретрального давления (МВУД) в среднем на 15 %; давления закрытия уретры — в среднем на 10 %. Следует отметить, что данные пациентки первоначально имели легкую степень недержания мочи при напряжении. У 6 женщин (33,3 %) из первой группы со средней и тяжелой формой заболевания наблюдалось значительное сни­жение частоты эпизодов недержания мочи, а также уменьшение количества выделяемой мочи при напряжении, и 5 пациенток (27,7 %) с тяжелой степенью стресс - инконтиненции отмечали лишь незначительное улучшение. Немаловажным является тот факт, что возраст последних в среднем составлял 61,5 года (от 57 до 66 лет).

По данным анкетирования, все пациентки 2-й группы имели положительную динамику. Частота мочеиспусканий в сутки после лечения колебалась от 6 до 10 раз. По резуль­татам уродинамических исследований у 21 пациентки (84%) определялось увеличение функционального и максимального объемов мочеиспускания; нестабильность детрузора не опре­делялась ни у одной женщины; у 7 (28%) пациенток были выявлены подпороговые колебания детрузорного давления. УЗИ с трехмерной реконструкцией показало значительное повышение показателей линейного и объемного кровотока в парауретральных артериях.

В 3-й группе с комбинированной формой недержания мочи наиболее успешные результаты наблюдались у пациенток, у которых императивный компонент преобладал над стрессом. Частота мочеиспусканий в 3-й группе после лечения колебалась от 5 до 9 раз в сутки. В результате комплексных уродинамических исследований, проведенных после БОС - терапии, у пациенток 3-й группы наблюдались: увеличение функционального и максимального объемов мочеиспускания; у 6 (27,2%) женщин определялись подпороговые колебания детрузорного давления. У 12 (54,5%) пациенток 3-й группы после лечения признаков стрессового недержания мочи не было выявлено. УЗИ с трехмерной реконструкцией в 90% случаев показало значительное повышение показателей ли­нейного и объемного кровотока в парауретральных артериях; у 9 пациенток отмечалось увеличение толщины рабдосфинкгера (в среднем от 2 до 3,5 мм).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ .

На основании полученных результатов нами определены показания к применению БОС - терапии в урогинекологической практике:

1) стрессовое недержание мочи легкой степени тяжести;

2) стрессовое недержание мочи средней и тяжелой степеней тяжести, как этап подготовки к оперативному лечению;

3) стрессовое недержание мочи любой степени тяжести при невозможности выполнения хирургичес­кого вмешательства из-за сопутствующей экстрагенитальной патологии;

4) императивные (ургентные) формы нарушения мочеиспускания;

5) комбинированная форма недержания мочи. Таким образом, метод биологической обратной связи является одним из наиболее эффективных консервативных методов лечения всех типов недержания мочи.

В.Е. Балан, Е.И. Ермакова, Е.В. Тихомирова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (директор- академик РАМН В.И. Кулаков), Москва

IN VITRO Петербургский Центр Исследований
Адрес: 194291, Санкт-Петербург, пр. Культуры, д. 6, к. 3, пом.
Телефон: (812) 598-3714
Факс: (812) 598-3714
E-mail: balabanov@invitro.spb.ru

Верховный суд РФ вновь отменил оправдательный приговор четырем столичным врачам, которые обвинялись в незаконной трансплантации человеческих органов. Таким образом, это нашумевшее дело во второй раз будет отправлено на новое рассмотрение по требованию прокуратуры Москвы. 1 марта 2005 года Мосгорсуд полностью оправдал группу столичных врачей из 20-ой горбольницы, обвинявшихся в незаконной трансплантации органов. Но столичная прокуратура подала кассацию в ВС, который отменил этот приговор. В ноябре Московский городской суд вновь оправдал врачей, и снова прокуратура продемонстрировала решимость добиться осуждения медиков, обжаловав оправдательный вердикт в Верховном суде, который в среду «запустил» это дело по новому кругу. Между тем, и в третий раз это скандальное дело будет рассматривать та же самая инстанция, которая уже дважды посчитала врачей-трансплантологов невиновными

Напомним, что "дело врачей" появилось в апреле 2003 года. Тогда, во время операции по изъятию почки у пациента, в 20-ю горбольницу прибыли спецназовцы и врачи-реаниматоры клинического госпиталя ГУВД Москвы. По данным следствия, у сотрудников правоохранительных органов была информация о том, что в больнице должно совершиться преступление. Якобы, планировалось изъять органы у еще живого пациента - 50-летнего Анатолия Орехова, поступившего в больницу 11 апреля около 9 часов утра с диагнозом "закрытая черепно-мозговая травма". Врачи оценили состояние больного как крайне тяжелое, и в Московский координационный центр органного донорства было направлено сообщение о наличии потенциального донора. Прежде чем было принято решение об изъятии органов, врачи трижды пытались реанимировать пациента, но после третьей попытки вернуть его к жизни вынуждены были констатировать его биологическую смерть. В 16.30 была начата подготовка к хирургической операции по забору органов у Орехова.

В тот момент, когда пациент был готов к изъятию органов - над операционным столом была включена лампа, область на теле в районе брюшной полости была обработана йодом, а на хирургическом столике у изголовья Орехова находился открытый набор инструментов, - в реанимационное отделение ворвались сотрудники милиции и прокуратуры и потребовали прекратить операцию. По данным следствия, врачи-реаниматоры клинического госпиталя ГУВД Москвы зафиксировали у Орехова наличие артериального давления и сердечные сокращения. Отстранив врачей 20-ой больницы, их коллеги из ГУВД принялись проводить комплекс реанимационных мероприятий, однако это не привело к желаемому результату, и Орехов скончался. По факту смерти пациента прокуратура Москвы возбудила уголовное дело по ч.1 ст.30 и ч.2 ст.105 УК РФ - "Приготовление к умышленному убийству". В ходе судебных слушаний прокурор требовал приговорить заместителя заведующего реанимационным отделением 20-й больницы Ирину Лирцман к 8,5 годам заключения, врача этого отделения Любовь Правденко - к восьми, а двух врачей-трансплантологов Московского координационного центра органного донорства - Петра Пятничука и Баирму Шакдурову - к девяти годам лишения свободы каждого.

Однако суд счел, что показания свидетелей и материалы уголовного дела, наоборот, свидетельствуют о невиновности врачей и сотрудников Центра трансплантологии, и принял решение об их оправдании. "Врачи начали готовиться к операции по забору органов после констатации смерти пациента, - говорилось в приговоре. - Вина подсудимых в ходе судебного следствия не нашла подтверждения". Тем не менее, сторона обвинения решила, что приговор Московского городского суда несправедлив и подала кассационную жалобу в Верховный суд России.

19 апреля 2005 года Верховный суд отменил оправдательный приговор по делу врачей 20-й московской городской больницы, обвинявшихся в незаконной трансплантации органов и направил его на рассмотрение в ином составе суда.

Такое решение вполне удовлетворило прокуратуру, но, тем не менее, 2 ноября 2005 года Мосгорсуд вновь оправдал врачей. "Смерть Орехова наступила не в результате бездействия врачей или неправильного, или недостаточного лечения, или в результате противоправных действий врачей, - говорилось в приговоре, - а в результате травмы головы". Кроме того, суд пришел к мнению, что сторона обвинения не привела фактических доказательств того, что врачи-трансплантологи были корыстно заинтересованы в пересадке органов. По мнению суда, врачи "действовали в соответствии с возложенными на них обязанностями в пределах своих полномочий, а также в соответствии с законом о трансплантологии".

И снова прокуратура продемонстрировала решимость добиться осуждения врачей "любой ценой" - слишком громким был этот процесс, чтобы следствие публично признало свое поражение. В качестве обоснования кассационного представления представители прокуратуры снова указывали на то, что выводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, а также на то, что суд дал неправильную трактовку доказательствам. Прокуратура по-прежнему утверждает, что в тот момент, когда пациента готовили к забору органов, "у него сохранялись рефлексы и артериальное давление". "Выводы суда о том, что действия врачей были в соответствии с законом, несостоятельны. Смерть Орехова не была констатирована в установленном законом порядке, - заявил гособвинитель Михаил Сударушкин. "Неоказание медицинской помощи в палате, перемещение больного в помещение для забора органов, введение ему препаратов, не связанных с его лечением, а также подготовка операционных инструментов свидетельствуют о том, что подсудимые согласованно намеревались изъять почки у пациента. С учетом их опыта они знали о причинении смерти Орехову в случае изъятия у него почек". И вот Верховный суд РФ снова пошел навстречу прокуратуре, отменил оправдательный приговор, согласившись с тем, что оправдательный приговор является незаконным и необоснованным.

Таким образом, это уголовное дело, которое, похоже, станет "вечным", вот уже в третий раз направлено на новое рассмотрение в Мосгорсуд с иным составом суда. Верховный суд зачитал только резолютивную часть постановления, поэтому мотивы принятия этого решения пока не известны. Прокуратура Москвы удовлетворена эти решением ВС. А адвокат одного из врачей Юрий Костанов сказал, что после того, как защита ознакомится с решением, она, скорее всего, обжалует его.

Между тем, по словам самих врачей, процесс, длящийся уже почти три года, существенно отразился на их работе. Трансплантологи утверждают, что из-за этого дела работа центров по пересадке органов в Москве была практически парализована. Кроме того, медики давно говорят о необходимости изменения законодательства, поскольку нынешние нормы и основания для изъятия органов недостаточно четко прописаны в законе "О трансплантологии" и нуждаются в скорейшей корректировке.